Z G Ł O S Z E N I E
Do odbioru końcowego przyłącza: wodociągowego*, kanalizacyjnego* do budynku

Mieszkalnego*, niemieszkalnego*, działki* położonego/nej w miejscowości: ....................................
na działce nr ................................

Wykonawca :	
Roboty budowlane związane z wykonaniem przyłącza/y wody*, kanalizacji* zostały zakończone          w dniu .........................................
Zgłaszam budowę przyłącza/y wody*, kanalizacji* do odbioru w dniu	
(data złożenia zgłoszenia 
    do WGK Sp. z o.o.)
Przedkładam n/w dokumenty potwierdzające realizację inwestycji:
1/ Protokół robót zakrytych	 - 1 egz.*
2/ Powykonawcza inwentaryzacja geodezyjna	 -1 egz.*
3/ Szkice powykonawcze	 - 1 egz.*
4/ Dokumentacja wykonawcza (lub powykonawcza)   - 1 egz.(do wglądu)*
5/ Inne* - ..........................................................................................................................................

Oświadczam, że przyłącze/a/ zostało/y/ wykonane zgodnie z uzgodnionym projektem budowlanym wykonawczym, zasadami sztuki budowlanej, obowiązującymi normami, przepisami, kryteriami                         i standardami obowiązującymi przy realizacji w/w robót. Materiały i wyroby użyte do dystrybucji wody posiadają pozytywną ocenę higieniczną Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego. Teren budowy został uporządkowany.

Uwagi: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kierownik robót (Wykonawca):

	Adres (pieczęć):	Podpis:	

Oznaczenia:
- * niepotrzebne skreślić

Data przyjęcia zgłoszenia: ............................................................................................
				  (podpis upoważnionego przedstawiciela WGK Sp. z o.o.)

UWAGA: zgłoszenie z kompletem dokumentów należy składać bezpośrednio w siedzibie Wodociągów Gminy Kłaj Sp. z o.o.